Personnes ressources

Nom (s) du ou des parents Numéro de téléphone

Personnes à rejoindre en cas d’urgence (autre que les parents)

Nom et prénom (1) Lien avec l'enfant (1) Numéro maison (1) Numéro travail (1) Numéro cellulaire (1) Nom et prénom (2) Lien avec l'enfant (2) Numéro maison (2) Numéro travail (2) Numéro cellulaire (2)

Enfant #1

Identification

Nom et prénom de l'enfant Adresse Date de naissance Âge et année scolaire Numéro d’assurance maladie

*Nommer le lieu en fonction de l’âge (5-6 ans, centre de loisirs/ 7-8 ans centre communautaire /9-12 ans maison des jeunes)

Fiche de santé

Sécurité aquatique

Nage seul

Nage avec un ballon

Nage avec une veste de sauvetage

Nage avec des flotteurs

Ne sait pas nager

Données médicales

Votre enfant présente-t-il un des troubles suivants?

Trouble du langage (dysphasie)

Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA / TDAH)

Trouble d’opposition

Trouble envahissant du développement

Autres, précisez :

Allergies

Votre enfant a-t-il des allergies?

Oui Laquelle / lesquelles :

Non

Autre spécification

Votre enfant souffre-t-il d’un autre problème de santé ou maladie?

Oui Lequel / lesquels :

Autorisation lors du départ de l’enfant

Autorisé à quitter seul	N’est pas autorisé à quitter seul
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant (inscrire le nom du père et de la mère si c’est le cas)
1.	2.
3.	4.
*Important : Aviser les animateurs de tout changement.

Chandail du camp de jour

P(6-8)

M(10-12)

G(14-16)

TG (16-18)

Camp de jour

Camp de jour - 1er enfant